פסק-דין בתיק ב"ל 20581-03-11

1.      לפנינו תביעה ובה עותר התובע להכיר בארוע לבבי שארע לו ביום 10.7.10 כבפגיעה בעבודה כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995 (להלן - החוק).

2.      ואלה העובדות שנקבעו בהסכמת הצדדים בתום שמיעת הראיות בתיק בדיון מיום 23.11.11.

"א. התובע יליד שנת 47.

ב.    התובע הוא רופא מומחה בתחום האורולוגיה במסגרת עבודתו בקופ"ח כללית בין היתר ניהל את המרכז לרפואה יועצת של שירותי בריאות כללית.

ג.    ביום 01/07/10 שהה התובע בניתוח במהלכו הסתבר לו מהמנהלים שמעליו שבמרכז לרפואה יועצת לא נמצא אף אחד מצוות הניהול. בימים שלאחר מכן לאחר שהתובע חזר לעבודתו הוא קבע ישיבה ליום א' 11/7/10 אליה הוא זימן את הצוות במטרה לדון ולרענן את נוהלי העבודה ולמנוע תופעה דומה של העדרות מכלל אנשי הניהול של המרכז לרפואה יועצת. כמו כן תיכנן התובע לדון באותה ישיבה בממצאי דו"ח הביקורת על ליקויים במרכז לרפואה יועצת וכן על ממצאי סקר שביעות רצון אשר הראו ירידה חריגה בשביעות הרצון.

ד.    ביום 07/07/10 קיבל התובע משתיים מחברות צוות הניהול הודעה שהן לא יוכלו להתייצב לפגישה. כל נסיונותיו של התובע לאפשר את השתתפותן באותה ישיבה לא עזרו, בשל התנהגות השתיים. לפיכך פנה התובע ביום 07/07/10 בשעות אחה"צ במייל לממונה, במטרה לקבל את תמיכתו ולאפשר את השתתפותם של השתיים באותה ישיבה.

ה.   עד ליום 08/07/10 (יום ה') בשעות הערב כשהתובע סיים את עבודתו הוא לא קיבל מענה מהממונה הרגיש כעס ותחושה של מרד והלך הביתה עם התחושה הזו (להלן - "האירוע החריג").

ו.     ביום שבת, 10/07/10, בבוקר ישב התובע להכין את הישיבה ליום א'. בשעות הבוקר החל התובע לחוש צרבות קשות ולקח כדור לוסק. אחה"צ כנראה בשעה 17:00 פנה התובע, כשרעייתו מסיעה אותו למיון של ביה"ח בלינסון ומיד לאחר מכן בוצע בו צינתור."

3.      בו ביום מונה פרופ' אנדריי קרן כיועץ רפואי לבית הדין (להלן - המומחה). ביום 6.1.12 ניתנה חוות דעתו של המומחה. להלן חוות דעתו של המומחה:

"א. ב- 10.7.2010 התובע סבל מאוטם חריף של הדופן התחתונה - אחורית של שריר הלב.

ב.    התובע היה גבר, בן 63 (גורמי סיכון גיל ומין), סבל מדיסליפידמיה שולבת מטופלת בסטטינים המורידים את רמת הכולסטרול אך אינם משפיעים על ערכי הטריגליצרידים. על פי רישום בתיק קופת חולים, במשך השנים נמצא עודף משקל, כולל בדיקת משקל  ב-8.8.2010 (חודש לאחר האוטם) כשמשקלו היה גובה 180 ס"מ, משקל 88 ק"ג ו- BMI - 27.16 (עודף משקל קל). בצנתור נראו רבדים טרשתיים בשניים משלושת עורקי הלב (בעורך LAD  ובעורק הכלילי הימני). על רקע טרשת מסוידת הופיעה חסימה תרומבוטית של העורק הכלילי הימני, עורק האוטם. על אף מחלתו הכלילית, עד לאירוע האוטם לא אובחן כסובל ממחלת לב כלילית והאוטם של שריר הלב היה הביטוי הראשון למחלת הלב הכלילית של התובע.

       האוטם החריף של שריר הלב התרחש כ-40 שעות לאחר האירוע החריג בעבודתו. על פי הספרות הקרדיולוגית, ברוב העבודות המבוקרות נמצא כי קיים קשר משמעותי בין אירועים של התרגזות/התרגשות יוצאת דופן להופעת אוטם חריף של שריר הלב במהלך האירוע או במהלך השעתיים הראשונות לאחר האירוע. לאחר מכן, השפעת העקה הנפשית החריגה הולכת ונחלשת, הקשר הולך ונחלש והאירוע מאבד את משמעותו, כך שלא ניתן עוד לקבוע קשר  בעל משמעות סטטיסטית בין אירוע התרגשות לאוטם חריף של שריר הלב. לפיכך, פרק זמן של כ-40 שעות, אשר במקרה של התובע חלפו בין תחילת האירוע החריג שאירע על פי החלטת בית הדין בערב יום ה-8.7.2010, לתחילת המחושים שסימלו את תחילת תהליך האוטם סביב השעה 11:00 ביום ה-10.7.2010, אף אם אינו מנתק לחלוטין את הקשר, הוא מחליש אותו מאוד, ואינו עונה על הקריטריונים על פיהם נקבע קשר זמני בין האירוע החריג לתחילת תהליך של אוטם חריף של שריר הלב.

לאחר ששקלתי את מכלול הנתונים העובדתיים והרפואיים במקרה שבנדון, כולל העובדה שהמחושים שסימלו את תחילת תהליך האוטם החלו כ- 40 שעות לאחר האירוע החריג בעבודה, ללא מחושים כלשהם בסמיכות לאירוע החריג עצמו , אני מגיע למסקנה כי לא קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של התובע לאוטם החריף של שריר הלב. האוטם הופיע כמהלך טבעי של מחלתו הטבעית שקיננה בו עוד לפני האירוע החריג בעבודתו.

ג.    אין קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודתו של התובע לאוטם החריף של שריר הלב."

4.      לבקשת התובע, בהחלטה מיום 6.5.12 הועברה למומחה שאלת הבהרה. המומחה השיב על השאלה ביום 11.11.12. להלן השאלה והתשובה:

ש:   האם יתכן מקרה בו ארוע חריג גורם להתערערות הרובד הטרשתי ורק לאחר מספר ימים יווצר קריש הדם שהוביל לאוטם? אם כן, האם אין במנגנון שכזה כדי לבסס במקרה של התובע קיומו של קשר סיבתי בין הארוע החריג מיום 8.7.10 לבין האוטם?

ת:   קריעת רובד טרשתי קיים גורמת לחשיפת פנים הרובד הקרוע לזרם הדם, ולהיווצרות קריש דם כתוצאה מהפרשת חומרים מתוך הרובד הקרוע. במצב זה, המהירות בו מתקדמת החסימה בעורק עד להופעת אוטם חריף של שריר הלב תלוייה באיזון בין המנגנונים הטבעיים של הגוף, המנסים לפרק את קריש הדם שנוצר, לכמות ויעילות החומרים יוצרי הקריש (תרומבוגניים) המופרשים מתוך הרובד  הטרשתי הקרוע, הנוטים לגרום להגדלת קריש הדם ולחסימת הכלי. ככלל, עצם הקריעה של הרובד הטרשתי הינה תסמינית.

       למעשה אין כל דרך כיום לנבא את המועד בו ייקרע רובד טרשתי בכלי מסויים וגם לא ניתן לאבחן את המועד בו מתרחשת הקריעה. היווצרות קריש הדם בתוך העורק גורמת לתסמינים שונים, בדרך כלל תעוקת לב, שיכולה להיות מלווה במחושים נוספים כמו חולשה, קוצר נשימה, הזעה ועוד. על פי תלונות אלה מאבחנים את תחילת התהליך המוביל בסופו של דבר לאוטם שריר הלב.

       ברוב המכריע של החולים הלוקים באוטם חריף של שריר הלב אין כל משמעות לשאלה כפי שנוסחה כאן והפנתה אלי. שאלה מסוג זה יכולה להתעורר רק בהקשר לתת אוכלוסייה קטנה וספציפית של חולים, בהם עולה השאלה של אפשרות לקיום קשר הזמני וסיבתי בין התרחשות אוטם חריף של שריר הלב לעקה נפשית או מאמץ גופני חריגים.